ابزاري است كه از طريق آن برخي از رفتارها و فعاليت هاي ويژه دانش آموزان ثبت     مي شود تا هنگام ارزشيابي از آن استفاده مي شود.

نام و نام خانوادگي:                       نوع آزمون:                         درس:

نام مدرسه:                                  تاريخ:                               زمان:

دانش آموز در كلاس گوشه گير و منزوي مي باشد و با ديگران ارتباط برقرار نمي كند.

تفسير واقعه:

1- دانش آموز ممكن است به خاطر مشكلات موجود در خانه گوشه گير شده است.

2- به علت نداشتن وضع ظاهري مناسب از دوستي با همكاسان خود امتناع مي كند.

3- به علت طولاني بودن مسير و پياده طي كردن خانه تا مدرسه و خستگي زياد

4- ممكن است  از طرف دانش آموزان ديگر مورد  اذيت قرار بگيرد.

5- به علت تعداد زياد فرزندان خانواده مورد بي مهري و بي توجهي قرار گرفته است.

راه كارهاي پيشنهادي:

1- در اولين فرصت با والدين او صحبت شود.

2- در صورت نداشتن امكانات مالي خانواده به او كمك شود.

3- براي چند روز وسيله اي براي رفت و آمد او در نظر گرفته شود.

4- به صورت غيرمستقيم رفتار او و ديگر دانش آموزان با او در نظر گرفته شود.

5- در صورت نياز به مشاور معرفي گردد.

نتيجه گيري:

1- دليل اصلي مشكلات اين دانش آموز توجه خانواده به فرزندان ديگر و عدم توجه بيشتر به او بوده است كه با صحبت هاي مكرر با والدين و توجه ويژه او اين مشكلات تا حدودي رفع گرديد.